ASA 2016 知识更新（三）：喉镜检查失败——现在怎么办？
喉镜检查失败----现在怎么办？
喉镜检查失败对我们来说意味着什么？
“困难气道”包括气道管理过程中以下一项或几项情况实施困难：1）喉镜检查，2）插管，3）通过面罩或声门上气道通气，4） 紧急的有创气道。以及拔管后需要重建人工气道时。
声门暴露成功和插管成功可能相关，但不是绝对。作为气道管理者，我们进行喉镜检查的目的是能够看着将气管导管置入气道。如果我们无法看到喉部，则意味着喉镜检查失败。此时，采用盲探气管插管可能插管成功，但我们要知道，此患者喉镜检查是失败的。另一方面，有时喉镜检查能够很好的暴露喉部但不能成功插管，此时可能是麻醉医生的能力有限。成功的喉镜检查及气管插管的本质区别是通常认为盲探气管插管比直视下插管更容易造成损伤。当前的ASA 气道工作组实践指南通常认为常规训练的麻醉医生需要“多次尝试”的气道是困难气道[1]。
喉镜检查失败的发生率的多少？
虽然ASA气道工作组实践指南指出没有足够的证据支持床边气道评估在预测困难气道中的价值，但其仍然建议在开始进行气道管理之前进行充分的床边气道评估[1]。经常忽视的是，这些喉镜暴露的床旁评估方法是专门针对直接喉镜检查（Direct Laryngoscopy, DL）的，可能不能预测其它插管方法的难易。事实上，大多数研究甚至没有描述所使用的工具。一项纳入了35项研究、50760名看似正常气道解剖人群的荟萃分析发现, 进行床边气道评估其仅具有中度预测价值，在5.8％的患者中观察到Cormack-Lehane分级III级（“喉镜检查失败”）[2]。更令人担忧的是一项丹麦研究，研究分析了国家数据库中188064名插管麻醉的成人，麻醉医生要求明确指出是否为已预料困难气道（是/否）。他们发现使用直接喉镜插管中遇到的“困难的插管”中有93％是未预料到的，需要超过2次以上尝试、改用其它工具或失败[3]。
困难气管插管可能用连续性的描述更恰当[4]。困难气道量表（Intubation difficulty scale, IDS）参数包括喉镜暴露程度、尝试插管次数、插管操作者数量、其它可选择的技术和可以应用的各方面力量。连续收集了1171例麻醉患者，发现常规麻醉中有37%患者是轻度困难气道，有近8%的患者是中度困难气道（IDS>5）[5]。此外，在手术室外遇到中度困难气道的频率是手术室内的两倍以上[6,7]。在手术室中，约1-2％的患者使用直接喉镜插管需要尝试三次或更多次[8]。
当直接喉镜检查失败时，我们该怎么办？
直接喉镜暴露失败的常见原因是我们无法实现口咽喉一条直线（见图1）。这可以以几种方式处理：再次尝试增大上抬力[9]、调整位置、辅助工具（例如：管芯、吸引器）、喉部加压、呼叫援助、使用替代工具（例如：可视喉镜、光棒、 纤支镜）、重新面罩或声门上通气、唤醒患者或实施有创气道。
Figure 1 (from Cormack and Lehane 1984, with permission of the publisher)
有证据表明多次插管尝试会增加风险。Mort已经证明，手术室外两次以上的喉镜插管尝试可以使SpO2 <70％的几率增加14倍、食管插管增加6倍、返流增加7倍和心脏骤停增加7倍[10]。在急诊科，不良事件的数量随着多次尝试而增加。从第一次到第四次插管尝试，患者发生不良事件的百分比分别为14％、47％、64％、71％[11]。
插管过程中超过一次以上的尝试插管是一个或多个不良事件的重要预测因子（校正优势比：7.52，置信区间：5.86-9.63）。虽然这些研究在手术室外进行，但它们可能适用于任何地点的危重病人，并且也可能适用于健康患者。他们建议我们应该尽量减少插管尝试的次数，并努力实现首次插管成功（First pass success, FPS）[7,12,13]。
“一定要做好失败气道的准备“[14]
无论是面罩通气、声门上气道、气管导管或紧急有创气道，气道管理的总体目标是保持氧合。持续使用无效的通气技术，更可能伤害患者。
我们第一次插管尝试应该使用熟悉的工具、合适的患者和操作体位、适当的气管导管（事先插好管芯或旁边有管芯或气管导管插管器）和合适的药物。如果这个情况我们还是看不到喉部结构，我们就要重新评估。我们现在可能知道直接喉镜插管不会成功 - 多次尝试不仅没有必要，而且可能造成伤害。氧合比充分通气评估更客观; 在应激条件下通气经常会被误判，所以应相信血氧饱和度仪。
Figure 2 (Vortex Airway Approach©—reproduced with permission from Nicholas Chrimes)19
ASA的困难气道流程有益于教育和策略性概念的形成，但是过于复杂，在紧急情况下可能会产生认知超载。此外，这些和其他指南是建立在证据基础上的，但高质量的证据往往缺乏。在大多数情况下，他们是专家意见的共识[8,15-18]。他们的目的不是指导实践，而是指导考虑周全的人做决定。也许更合适的设备应该是一个“认知辅助”工具，如涡流气道，它不与现有流程竞争，但是可以在遇到气道问题时张贴和朗读清单（图3）[19] 。这个工具（或类似的工具）将确保不会忽视细节。或简化的“涡流”结构更有用，其中关键决定的做出要适应氧合下降的速度。在“绿色区域”中，尚有时间考虑在面罩、声门上气道或有限喉镜检查尝试和位置调整、插管辅助器、不同类型的喉镜片、使用管芯、喉部辅助操作等选择之间转换。在“蓝色区域”，氧合失败使得立即复苏至关重要。 应该重视宣布和准备紧急外科气道，即使最终不需要。 延迟识别这种情况可能会造成灾难性后果。
氧合充分但喉镜检查失败
如果氧合充分，有时间考虑其他选择，包括使用声门上通气工具、使用声门上工具引导插管、唤醒病人及推迟手术或行清醒气管插管[1,8,16]。最好大声说出预定的插管计划，这有利于团队准备，并最大限度地体现他们在气道管理中的价值。准备好辅助设备，以便需要时马上可用。它还可以减少习惯性错误、召唤到其他气道专家和困难气道车。困难气道车可减少接下来的时间延误，此外，可见的实物选择摆在眼前可以帮助我们记忆并做出决定。在气道操作者经验、临床判断、聆听可选择的建议之间取得平衡非常重要。自负会阻碍好的结果。
涡流气道管理核查单 | ||
干预准备 | 预防缺氧 | 加强团队协作 |
开放静脉 □合乎需求 □正常工作 药物：名称 剂量 标签 插管 □诱导 □肌松 □相关物品准备 □紧急情况 插管后 □麻醉 □镇痛 □肌松 监测：确认 优化 □呼气末二氧化碳 □血氧饱和度 □血压 □心电图 □警报 | 安全的呼吸暂停时间 预给氧 □连接100%纯氧/流量 □优化功能残气量 □预充氧 持续给氧 □连接氧气/流量 重新给氧 □复苏球囊/呼吸机 □呼吸机参数设置 □考虑呼气末正压 涡流方法 □体位 □吸引 面罩 □相关物品准备 □面罩大小/型号 声门上气道 □声门上气道大小/型号 气管导管 □相关物品准备 □喉镜：大小/型号（包括视频喉镜），功能 □气管导管：大小/型号 □注射器/测试气囊 □胶带/导管固定带 紧急有创气道 □紧急外科气道包 | 其他工作人员： □监管 □呼叫帮助：上级医师/麻醉/耳鼻喉科医生 角色： 能胜任 简报 □团队协调人 □涡流 □气道管理者 □帮手 □环状软骨 □人工保持颈椎轴线稳定 □药物 □监测/时间 □紧急有创气道 计划：讨论 □预计困难气道：面罩通气/气管导管/声门上工具/紧急有创气道 □涡流顺序 □涡流最佳化 □绿色区域选择 □问题/关注？ |
氧合和防止误吸始终是至关重要的。如果没有看到喉部结构，可以考虑做简单的调整，但是应权衡成功的概率与执行所需的时间。如：可以考虑花费较少时间用以喉部加压[20]（或BURP手法）和/或抬高头部[21]。尽管只有在有限的情况下才可通过更换喉镜片改善喉部暴露，但仍可以考虑更换喉镜片。如果气道导管引导器（又称“探条”）弯头头端可以在直视下位于会厌下方并通过声门，可以尝试经探条引导插管[8]。
视频喉镜和可视光棒的应用已经极大的改变了气道管理。因为这些设备不依赖于直线视线（图1），所以当放在舌根部时，它们通常可以提供优良的声门视野，将盲目尝试插管转换成可视化操作过程。这需要额外的技能来递送和推进气管导管[22]。这种技能最好通过常规插管实践获得，而不是在试图挽救失败气道时学习。当氧合可以维持并且认为插管是可行的，应该努力在可视下进行插管[16]。
Aziz和同事检查了两个中心的电子麻醉记录单，发现了2,004例使用了GlideScope视频喉镜（GVL，Verathon Medical，Bothell WA）的病例，占所有插管的2.8％，这些患者中的大多数预测为直接喉镜暴露困难。与本讨论特别相关的是在直接喉镜失败后使用视频喉镜的患者群体，共239名患者。视频喉镜重新插管的成功率很高，但两个中心的成功率不同：分别为143/148与81/91。在成功率较高的中心，操作者平均进行了19次的视频喉镜辅助下插管，而在另一个中心为6次[23]。除了证明视频喉镜在救援直接喉镜暴露失败中的价值，这项研究表明视频喉镜随着使用经验增加而熟能生巧。许多研究已经在包括急诊部门、重症监护和产科病房等各种场合证明了各种视频喉镜在可能直接喉镜暴露困难患者中的有效性[24-32]。加拿大气道学组(Canadian Airway Focus Group, CAFG)指南的结论是：“每次失败的尝试都必须承担危险增加的风险，因此只有在采用不同的策略，并且合理的成功预期的情况下，才能进行第二次或第三次气管插管尝试。需要正当理由才能尝试三次以上气管插管[8]。困难气道学会（Difficult Airway Society, DAS）指南建议最多三次插管尝试，如果由更有经验的人进行第四次插管尝试也是可以接受的[16]。
虽然严格的科学可能不支持对尝试次数的具体限制，但它设置了目标，减少了在对患者造成风险增加的无效方法上浪费精力。如果气管插管不能在三次尝试中实现，但要保证足够氧合，可以选择下面方法：1）唤醒病人；2）用面罩或声门上气道继续麻醉；3）寻求帮助，带来其它设备帮忙和协助；4）当手术不能推迟，而替代策略不可能成功时，即使有足够的氧合也要进行有创气道[1,8]。
不能保证氧合的失败插管
临床医生经常不能理解通气不足，但可以很容易地确定氧合不足。氧合血红蛋白解离曲线的形状使得当SpO 2下降时，进一步的恶化可能是急剧的，并且补救该情况所需的时间可能不足以防止严重的患者伤害。不安全的氧合意味着情况恶化，并要求立即采取行动：1）识别，2）呼吁额外的帮助和3）准备介入有创气道。在这种情况下，应确保神经肌肉阻滞足够，因为这有利于通气和喉镜检查[16]。
可以快速恢复自主通气的诱导技术的出现增加了改变规则的潜力。诸如琥珀酰胆碱、低溶解性挥发麻醉剂的吸入诱导、超短效麻醉剂（瑞芬太尼）且不含神经肌肉阻滞剂的方法在目前是令人失望的。环糊精（Sugammadex）提供了非常快速逆转罗库溴铵肌松作用的可能性，但其使用价值可能受到识别以下情况所需时间的限制，如：“不能插管 - 不能氧合”（CICO）、获得和准备药物、诱导前和诱导后气道阻塞的可能。尽管努力恢复自主呼吸，但这些仍然可能会妨碍充分的氧合[33]。
如果条件允许，可以在不影响准备有创气道情况下，尝试放置声门上通气工具。如果声门上通气工具可以重新建立氧合和通气，那么可以避免紧急医疗情况，并且可以深思熟虑的进行下一步。这可能包括唤醒患者、持续性的声门上工具通气或使用声门上工具引导气管插管。后一种方法应该是所有气道管理者气道工具中的一种，并在非紧急情况下实施[34]。
选择开放有创气道的方法已被广泛辩论，但大多数麻醉医生认为这点不是争论的问题—紧急环甲膜切开术可以比气管切开术更快地进行，且血管损伤的风险较小[35]。英国皇家麻醉学院和困难气道学会第四届国家审计项目（NAP4）报告表明，英国的麻醉医生在这项工作中表现不佳[14]。实际上，气道管理的133个严重并发症中有58个涉及试图行紧急有创气道，失败率接近60％。尽管缺乏证据支持一种方法优于另一种方法，鉴于在高压力环境中认知和操作能力下降，最近的英国困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）指南批准了一种标准化技术的训练，该技术包括10＃手术刀片、弯头导引器、可通过环甲膜的6mm 气囊导管[16]。虽然该程序很少进行，但麻醉医师有责任熟悉相关工具和技术。
通过触诊识别环甲膜常常发生错误，尤其是在女性和肥胖患者中[36]。如果没有正确识别环甲膜位置，正压通气或喷射通气将快速导致气压损伤、体表标志模糊，从而影响随后的操作。气压伤本身可能是致命的。如果时间允许且操作者经验丰富，通过超声引导可以更准确地识别环甲膜[35]。这表明当可以应用超声并计划行清醒气管插管时，可以选择性实施环甲膜刺穿刺并注射局部麻醉药物，并且可以在超声可视下确认环甲膜的正确位置。
当遇到困难时，我们有责任确保我们与提供后续医疗的人员沟通，以尽量减少再次发生的风险。理想的情况是，即使患者没有完整的信息或无法沟通，但从任何地方都可以24/7随时查阅详细的临床相关信息。这可以通过向患者和家属解释在开放数据库中分享信息及积极注册的价值来实现[37]。
尽管我们十分关注失败气道的管理，但在气道管理方面我们实际上已经取得了长足的进步。高级气道管理相关的亚专业学组和相关社会组织正在世界各地成立。第一次世界气道管理会议于2015年11月在都柏林举行。新的预给氧策略已经显示能延长呼吸暂停耐受程度[38]；声门上通气工具数量的激增提供了更有效的通气、更好的防止了误吸；视频喉镜已经广泛可用，当直接喉镜暴露失败时通常能提供良好的喉部暴露。远程监测、指导和临床资料归档将会改善临床结果[39-41]。可以通过术前内窥镜气道评估证明某些患者选择清醒插管会更好[42]。这位作者认为视频喉镜将成为插管操作的标准。但它不适合每一种情况，过度依赖单一方法无疑会导致我们对其它重要工具的操作能力下降。我们必须练习一系列的工具，尽可能使用它们以确保我们获得并保持必要的技能，以提供安全的操作。
• 气道管理的目标是优化氧合和防止误吸。
• 应尽可能的评估气道，先前的气道管理记录有助于预测气道管理的困难程度。床边评估至多是中度敏感和特异。当使用其它可用的技术时，这些专门用于评估直接喉镜暴露的方法有相应的局限性。
• 直接喉镜无法暴露喉部时， 可以尝试简单的技巧，如按压喉部、头部抬起、使用气管导管导引器。
o多次尝试会使风险增加，只有在合理的成功预期时才能进行。
o对允许尝试总数的限制可以减少或消除无益的、可能有害的努力。
o直接普通喉镜检查失败常常可以通过熟练操作者使用间接或视频喉镜挽救。
o氧合是比充分通气性更客观的指标。
o插入声门上通气工具可能恢复通气/氧合，但多次插管尝试可使其效果打折。
o良好的声门上通气可以充当适当的气道或用作内窥镜辅助插管的通道。
o当遇到失败的喉镜检查时，可以的选择策略包括：唤醒、通过面罩或声门上工具通气、可替代的工具和呼救。
•当遇到喉镜检查失败和不安全氧合时，时间有限。认知援助可能揭示被忽视的机会。
o寻求帮助和困难气道车。
o确保足够的神经肌肉阻滞，以利于通气和喉镜检查。
o单次尝试插入声门上气道是适当的。
o快速考虑环糊精（Sugammadex）是否是一个可行的选择
o必须为紧急有创气道做好准备。
•与后续医护管理人员沟通，鼓励将此患者登记为困难气道。
作者：加拿大Richard M. Cooper医生
翻译：浙江省肿瘤医院麻醉科 解康杰
审校：美国宾夕法尼亚大学麻醉科 王勇 魏华锋
译者及所在单位科室介绍：
解康杰，浙江省肿瘤医院麻醉科主治医师。被评为年度考核优秀和医德考评优秀。曾参加国家卫生计生委人才交流服务中心项目在意大利安科纳联合大学医院进修学习。在临床工作之余，积极参与麻醉学教学和科研工作。
浙江省肿瘤医院麻醉科是一个集临床麻醉、麻醉恢复室、手术室外无痛治疗、急诊抢救、急慢性疼痛诊治与癌痛治疗为一体的综合性临床科室，同时还承担浙江省麻醉专业住院医师规范化培训、麻醉医师进修培训和各医院会诊任务。学科筹备成立浙江省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会，每年举办“肿瘤麻醉与镇痛管理”学习班。将于2017年4月14日至2017年4月15日联合美国MD安德森癌症中心举办“第21届中美困难气道管理培训班”。
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